N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Прошу назначить меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать, в форме денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо в твердой денежной сумме) |
Денежную компенсацию/твердую денежную сумму (подчеркнуть нужное) прошу направить: |
Реквизиты | |
Почта | Адрес получателя ___________________________________ |
Банк | Данные получателя средств ___________________________________________________ БИК или наименование банка _________________________ ___________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________ ___________________________________________________ Номер счета заявителя _______________________________ ___________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить*:
в бумажном виде
в многофункциональном центре (указать адрес) |
в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области |
в электронном виде
в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документа |
1 | |
... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.