"Приложение
к Порядку организации возмещения расходов, связанных
с предоставлением отдельным категориям работников
образования мер социальной поддержки по оплате жилых
помещений, отопления и освещения
ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | |||||
В ________________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) | |||||
Педагогический работник _____________________________________________ | |||||
Представитель ________________________________ | |||||
N _____________ от _______________ | |||||
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) педагогического работника) | |||||
Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ Телефон ___________________________________ Адрес электронной почты ____________________ | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||
Кем выдан | Место рождения | ||||
Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области __________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о представителе Вид представителя _________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ Телефон ______________________________________ Адрес электронной почты ____________________ | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||
Кем выдан | Место рождения | ||||