О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: _______________

,

телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА УЛУЧШЕНИЕ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи

__________________________

N __________________________

.

2. Статус

.

(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

3. Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения

.

(число, месяц, год)

5. Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия

.

и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

.

10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий в размере

(полный размер средств или части средств областного

.

материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

решение суда об отмене усыновления в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

.

(не принималось, принималось - указать нужное)

С обязанностью оформить жилое помещение, приобретенное (построенное) с использованием средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала, индивидуальный жилой дом, построенный (реконструированный) с использованием средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала, в общую собственность лица, получившего сертификат, его супруга (супруги), детей с определением размера долей по соглашению, предусмотренной Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Иркутской области от 26 декабря 2011 года N 418-пп, ознакомлен (ознакомлена).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________________;

6. _______________________________________________________________________;

7. _______________________________________________________________________.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя

приняты и зарегистрированы под номером

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером

.

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)".