Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики
"Республиканский клинический онкологический диспансер имени
С.Г. Примушко
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики"
426009 Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Ленина, 102
Дата ____________ 20__ г.
Протокол решения врачебного междисциплинарного консилиума
очно/с использованием телемедицинских технологий (нужное
подчеркнуть)
Цель консилиума:
1. Составление плана ведения пациента (первичный пациент, следующий этап
лечения, очередной курс химиотерапии, изменение ранее утвержденного плана
лечения, дополнение к ранее утвержденному плану).
2. Направление пациента на консультацию или обследование, или лечение за
пределы Удмуртской Республики (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________
Дата рождения, возраст:
Место жительства:
Клинический диагноз:
TNM МКБ-10 С
Гистологическое заключение:
Данные обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________