Состав консилиума и личная подпись врачей-специалистов:
Должность | Фамилия специалиста | Подпись |
Председатель | ||
Зам. главного врача по хирургической работе | ||
Заведующий ОПЛТ N 1 | ||
Заведующий ОПЛТ N 2 | ||
Заведующий отделения радиотерапии | ||
Заведующий АПО | ||
Заведующий ООХМЛ N 1 | ||
Заведующий ООХМЛ N 2 | ||
Заведующий ООХМЛ N 3 | ||
Заведующий ООХМЛ N 4 | ||
Заведующий ООХМЛ N 5 | ||
Заведующий ООХМЛ N 6 | ||
Заведующий дневным стационаром (ХТО) | ||
Лечащий врач | ||
Удаленно (Ф.И.О. членов консилиума): | ||
Примечание: при направлении на симптоматическую терапию по месту
медицинского обслуживания заполняется данный раздел.
Пациенту (ке) и присутствующим родственникам разъяснена причина отказа в
проведении специального лечения, даны полные сведения о характере, степени
и возможных осложнениях заболевания, отсутствии условий для проведения
лечения.
Информацию получил(а) _____________/ ________________________________
Подпись расшифровка
Присутствующие родственники _____________/ ________________________________
Подпись расшифровка