О внесении изменений в распоряжение Губернатора Хабаровского края от 17 июня 2013 г. N 273-р "Об утверждении форм наградных листов"

                               НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                для представления к награждению (присвоению)

___________________________________________________________________________

  (наименование награды Хабаровского края, установленной пунктами 1, 2,

                                 4 статьи 2

___________________________________________________________________________

      Закона Хабаровского края от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах

                            Хабаровского края")

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность ____________________________

                                                (наименование организации

___________________________________________________________________________

                      (органа) и занимаемой должности)

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

               (специальность по образованию, наименование образовательной

___________________________________________________________________________

                        организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими  государственными   наградами  награжден(а)  и  даты  награждений

___________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами и иными  формами поощрения (награждения)