Действующий

О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области



Приложение 1
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 6 июля 2023 г. N 572-пп



"Приложение
к Правилам направления средств (части
средств) областного материнского
     (семейного) капитала на улучшение
жилищных условий

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: _______________

,

телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА УЛУЧШЕНИЕ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи

__________________________

N __________________________

.

2. Статус

.

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения

.

(число, месяц, год)

5. Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия

.

и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

.

10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий в размере

(полный размер средств или части средств областного материнского (семейного) капитала

.

в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, ___________________

.

(не принималось, принималось - указать нужное)

С обязанностью оформить жилое помещение, приобретенное (построенное) с использованием средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала, индивидуальный жилой дом, построенный (реконструированный) с использованием средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала, в общую собственность лица, получившего сертификат, его супруга (супруги), детей с определением размера долей по соглашению, предусмотренной Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Иркутской области от 26 декабря 2011 года N 418-пп, ознакомлен (ознакомлена).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________________;

6. _______________________________________________________________________;

7. _______________________________________________________________________.


Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).


Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях распоряжения средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала.


Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего (нашего) письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".


Срок действия согласия - 5 лет.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя

Приняты и зарегистрированы под номером

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером

.

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)".