Код формы по ОКУД | Код учреждения по ОКПО | ||||
Наименование медицинской организации | |||||
Адрес: | |||||
Телефон: | |||||
E-mail: | |||||
Ответственное контактное лицо с указанием Ф.И.О., телефона | |||||
НАПРАВЛЕНИЕ N _________ на цитологическое исследование материала (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на исследование методом жидкостной цитологии с окраской по Папаниколау (ПАП-тест) | |||||
Дата взятия биоматериала (число, месяц, год): | |||||
1 | Ф.И.О. пациента (полностью): | ||||
2 | Дата рождения (число, месяц, год): | Количество полных лет: | |||
3 | Паспорт серия: | номер | |||
4 | Страховая медицинская организация | ||||
5 | Номер, серия медицинского полиса | ||||
6 | Адрес пациента: населенный пункт | ||||
район | улица | ||||
7 | Диагноз при направлении на цитологическое исследование: | ||||
8 | Код диагноза по МКБ-10: | ||||
9 | Дата последней менструации | ||||
10 | Проводимое лечение | ||||
11 | Соскоб получен: экзоцервикс, эндоцервикс, другое (нужное подчеркнуть) | ||||
8 | Ф.И.О. медицинского работника, направившего материал | ||||
9 | Подпись | ||||