"Приложение N 4
к Положению
о Народном совете при
Губернаторе Хабаровского края
Форма
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
паспорт серия ______ номер ___________, кем и когда выдан _________________
__________________________________________________________________________,
код подразделения ________, зарегистрированный(ая) по адресу: _____________
__________________________________________________________________________,
включенный в список кандидатов на включение в состав Народного совета при
Губернаторе Хабаровского края в соответствии с постановлением Губернатора
Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 "О Народном совете при
Губернаторе Хабаровского края" (далее - Список), настоящим подтверждаю:
отсутствие вступившего в законную силу решения суда о признании меня
недееспособным или ограниченно дееспособным;
отсутствие у меня непогашенной или неснятой судимости;
отсутствие фактов привлечения меня к ответственности за повторное
совершение административных правонарушений, предусмотренных главами 17, 19,
течение одного года до даты начала формирования Списка, определенной в
соответствии с пунктами 4.6, 4.17 раздела 4 Положения о Народном совете при
Губернаторе Хабаровского края, утвержденного постановлением Губернатора
Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 "О Народном совете при
Губернаторе Хабаровского края".
____________________ ____________________ _____________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)"