В управление социальной защиты города Калуги, расположенное по адресу:
__________________________________________________________________________,
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу: _____________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства или
месту пребывания (при отсутствии регистрации -
по месту жительства) или фактического проживания
(при отсутствии регистрации - по месту жительства
и месту пребывания))
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
контактный телефон: _________________ адрес эл. почты: ____________________
Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")
Прошу предоставлять мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную
Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее
компонентов" для граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор
России" ("Почетный донор СССР")
__________________________________________________________________________,
(вид удостоверения, N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)
и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _______________
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации)
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006