Председателю комитета территориального развития и строительства администрации города Мурманска

от ____________________________________,

     (для физических лиц: Ф.И.О., наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес места регистрации, тел.,

для юридических лиц: наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. полностью руководителя, ИНН, ОГРН, юридический адрес, тел.)

действующего от имени

     (Ф.И.О. или наименование заявителя)

на основании

,

     (указываются данные документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

зарегистрирован по адресу:

контактный телефон:

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ (аварийных

(ненужное зачеркнуть)

земляных работ) по _______________________________________________________

(наименование вида работ, наименование линейного объекта)

по адресу: _______________________________________________________________

(местонахождение)

.

по проекту _______________________________________________________________

(при наличии проекта - полное его название в соответствии с проектной документацией, шифр проекта)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. Работы будут производиться подрядной организацией

(наименование подрядной организации, почтовый адрес, телефон,

Ф.И.О., должность производителя работ, телефон)

2. Организация-проектировщик

(при наличии - наименование организации)

3. Срок осуществления работ:

с "____" _______________ 20___ г.

по "____" _______________ 20___ г.

Срок восстановления благоустройства до "____" _______________ 20___ г.

4. Вид и площадь вскрываемого покрова (кв. м)

Тротуар

Проезжая часть

Озеленение

Грунт

Иное

5. Постановление администрации города Мурманска об организации дорожного движения от _____________ N ___________.

6. Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

(нужное отметить V)

лично в Комитете

отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес:

Решение о пределах использования земельного участка, в том числе благоустройстве земельного участка, на котором расположен многоквартирный дом и который относится к общему имуществу собственников помещений в многоквартирном доме, в том числе о размещении, об обслуживании и эксплуатации элементов озеленения и благоустройства на указанном земельном участке (ч. 2, 2.1 ст. 44 Жилищного кодекса Российской Федерации), принято

(полные реквизиты протокола общего собрания собственников помещений многоквартирного дома)

Настоящим заявлением подтверждаю, что мною получены согласования третьих лиц, чьи права могут воспрепятствовать и (или) ограничивать осуществление указанных в заявлении земляных работ (аварийных земляных работ) на основе представленной документации.

Я, ______________________________________________________, принимаю на себя

(Ф.И.О.)

ответственность за достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах сведений.

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых, в целях получения разрешения на осуществление земляных работ (аварийных земляных работ).

ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК) _____________

(должность руководителя заявителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"____" _______________ 20___ г.

М.П.

(при наличии)