Министру сельского хозяйства Иркутской области

____________________________________________

     (Ф.И.О.)

от _________________________________________,

     (Ф.И.О.)

___________________________________________

     (сельскохозяйственного потребительского кооператива или потребительского общества, район)

ЗАЯВКА

на участие в отборе на право получения грантов в форме субсидий на развитие материально-технической базы сельскохозяйственных потребительских кооперативов

____________________________________________________________________________________________________________________________________(далее - заявитель)

(полное наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива или потребительского общества, район)

ИНН: ___________________

КПП: ___________________

ОГРН: __________________

ОКТМО: ________________

Применяемая система налогообложения на дату подачи заявки:

__________________________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой)

__________________________________________________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой), на который планируется получить грант в форме субсидии:_____________________________________________________

Юридический адрес:______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира или офис)

Адрес осуществления деятельности:_________________________________________

__________________________________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира или офис)

Контактный телефон, адрес электронной почты:

__________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС руководителя ____________________________________________________

Прошу рассмотреть настоящую заявку и прилагаемый пакет документов.

Я согласен:

на осуществление проверок министерством соблюдения им порядка и условий предоставления гранта, в том числе в части достижения результата его предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с отбором.

Подтверждаю:

- подлинность и достоверность информации в представленных документах;

- осуществление деятельности на территории Иркутской области деятельности кооператива по заготовке, хранению, доработке, переработке, сортировке, убою, первичной переработке, охлаждению, подготовке к реализации, транспортировке и реализации сельскохозяйственной продукции, дикорастущих пищевых ресурсов, а также продуктов переработки указанной продукции (нужное подчеркнуть);

- отсутствие факта получения средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Иркутской области на направления расходов, указанных в плане расходов в период с 1 января текущего финансового года по день представления заявки;

- отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Иркутской областью на 1 января года представления заявки;

- отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на день представления заявки;

- осуществление деятельности заявителем в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях: ________________________________ район (в случае осуществления деятельности в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях).

День "___" __________ 20__ г. в пределах 30 календарных дней, предшествующих дню представления документов, на который отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в сумме, превышающей 10 тысяч рублей.

С условиями Положения ОЗНАКОМЛЕН.

Дата "___" __________ 20__ г.

___________________________________

(Ф.И.О., подпись заявителя)

М.П.

Направления расходов, мероприятий в рамках указанного направления расходов

Сумма затрат всего, рублей <*>

Средства гранта в форме субсидии, рублей

Собственные средства, рублей

гр. 1

гр. 2

гр. 3 (не более 60% от значения гр. 2)

гр. 4 = гр. 2 - гр. 3 (не менее 40% от значения гр. 2)

Всего

в т.ч. кредитные и иные заемные

Строительство производственных объектов по заготовке, хранению, подработке, переработке, сортировке, убою, первичной переработке, подготовке к реализации и реализации сельскохозяйственной продукции, дикорастущих пищевых ресурсов и продуктов переработки указанных продукции и ресурсов (далее - производственный объект):

1.

2.

Реконструкция производственных объектов:

1.

2.

Приобретение и монтаж оборудования и техники для производственных объектов, предназначенных для заготовки, хранения, подработки, переработки, сортировки, убоя, первичной переработки, охлаждения, подготовки к реализации, погрузки, разгрузки сельскохозяйственной продукции, транспортировки и реализации дикорастущих пищевых ресурсов и продуктов переработки указанных продукции и ресурсов, а также на приобретение оборудования для лабораторного анализа качества сельскохозяйственной продукции для оснащения лабораторий производственного контроля качества и безопасности выпускаемой (производимой и перерабатываемой) продукции и проведения государственной ветеринарно-санитарной экспертизы:

1.

2.

Приобретение специализированного транспорта, фургонов, прицепов, полуприцепов, вагонов, контейнеров для транспортировки, обеспечения сохранности при перевозке и реализации сельскохозяйственной продукции, дикорастущих пищевых ресурсов и продуктов переработки указанной продукции:

1.

2.

Приобретение и монтаж оборудования для рыбоводной инфраструктуры и товарной аквакультуры (товарного рыбоводства):

1.

2.

Итого затрат <*>:

Ф.И.О.

Подпись

"___" __________ 20__ года

М.П.