Начальнику отделения (отдела) по ______

____________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от _________________________________

____________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____

____________________________________

дата регистрации _____________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________

____________________________________
______________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

место рождения ______________________

дата рождения _______________________

контактный телефон: __________________

электронный адрес: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении материальной помощи

Прошу предоставить мне материальную помощь как лицу, проходящему военную службу по контракту о прохождении военной службы, заключенному в период с 12 мая 2022 года, направляемому для участия в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области (далее соответственно - контракт, специальная военная операция) ______________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(адрес постоянного проживания на территории Приморского края или регистрации по месту дислокации воинских частей на территории Приморского края)

В целях предоставления материальной помощи и обеспечения моих прав и интересов (обеспечения прав и интересов моих несовершеннолетних детей) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие в отношении моих несовершеннолетних детей) министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, осуществляющие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

Обязуюсь, в случае моего отказа от заключения контракта о прохождении военной службы, от участия в специальной военной операции, а также при досрочном увольнении меня с военной службы в связи с невыполнением условий контракта, добровольно вернуть сумму предоставленной материальной помощи.

Назначенную мне единовременную материальную помощь прошу перечислять:

на лицевой счет: ___________________________________________________________,

открытый в _______________________________________________________________

(номер лицевого счета)

__________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

__________________________________________________________________________

БИК, кор./счет)

"___" _____________ г.

____________________-

____________________________

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)