Приложение N 4
к Порядку
В министерство здравоохранения
Астраханской области от работника
______________________________________
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(Ф.И.О. работника)
СНИЛС ________________________________
______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации
от 26.12.2017 N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской
Федерации "Развитие здравоохранения", Постановлением Правительства
Астраханской области от 21.03.2019 N 84-П "О единовременных компенсационных
выплатах медицинским работникам на территории Астраханской области" (далее
- Порядок) прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в
размере __________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
С условиями и порядком предоставления и возврата единовременной
компенсационной выплаты, которые установлены Порядком, ознакомлен
(ознакомлена) и согласен (согласна).
Реквизиты расчетного счета для перечисления выплаты прилагаю.
Подтверждаю, что неисполненных финансовых обязательств по договору о
целевом обучении не имею (не указывается в случае обращения в медицинские
организации с укомплектованностью штата менее 60%).
Обязуюсь уведомить руководителя медицинской организации