В Администрацию городского округа Самара | ||||||||||||||
от | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||
зарегистрированного(-ой) по адресу: | ||||||||||||||
г. Самара, ул. | ||||||||||||||
телефон: | ||||||||||||||
e-mail: | ||||||||||||||
паспорт: | N | |||||||||||||
выдан | ||||||||||||||
дата выдачи: | ||||||||||||||
Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники | ||||||||||||||
В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременную социальную выплату на приобретение компьютерной техники моему ребенку: | ||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью, дата рождения) | ||||||||||||||
Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моего ребенка, в отношении которого мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки, в соответствии с действующим законодательством и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложных и (или) недостоверных сведений и документов, установленной действующим законодательством. К заявлению прилагаются: | ||||||||||||||
1. | ||||||||||||||
2. | ||||||||||||||
3. | ||||||||||||||
4. | ||||||||||||||
5. | ||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||