Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | |||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||
зарегистрированного(-ой) по адресу: | |||||||||||||
г. Самара, ул. | |||||||||||||
телефон: | |||||||||||||
e-mail: | |||||||||||||
паспорт: | N | ||||||||||||
выдан | |||||||||||||
дата выдачи: | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список очередников для получения единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники | |||||||||||||
Прошу поставить моего ребенка | |||||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | |||||||||||||
на очередь для получения единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники в рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886. Свидетельство о рождении (паспорт) ребенка: серия _____ N ________, кем и когда выдано (выдан) __________________________________________. | |||||||||||||
Ребенок зарегистрирован по адресу: | . | ||||||||||||
(полный адрес регистрации ребенка) | |||||||||||||
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения Департаментом опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать Департамент опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара об изменениях в составе сведений, представленных мной, не позднее 30 (тридцати) рабочих дней со дня возникновения таких изменений. К заявлению прилагаются: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
4. | |||||||||||||
5. | |||||||||||||
Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моего ребенка, в отношении которого мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки. С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложных и (или) недостоверных сведений и документов, установленной действующим законодательством. | |||||||||||||
/ | / | ||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||||