О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара

Заместителю главы городского округа -

руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара

     (Ф.И.О.)

     (фамилия, имя, отчество гражданина)

Заместителю главы городского округа -

руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара

     (Ф.И.О.)

,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

зарегистрированного(ой) по адресу:

телефон:

e-mail:

паспорт: ________ N __________________

выдан

дата выдачи:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт помещений, в которых проживают дети-инвалиды

В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт помещений, в которых проживают

дети-инвалиды, на ремонт

.

(адрес жилого помещения)

В указанном помещении требуется провести следующие виды работ:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

;

5.

.

(перечень необходимых работ)

Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моих детей, в отношении которых мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством, и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством.

К заявлению прилагаются:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

;

5.

.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)