О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара

Заместителю главы городского округа -

руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара

(Ф.И.О.)

,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

зарегистрированного(ой) по адресу:

,

телефон:

e-mail:

паспорт: ________ N __________________

выдан

дата выдачи:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в список очередности граждан, имеющих в составе своей семьи детей-инвалидов, нуждающихся в ремонте помещений

Прошу включить меня,

,

(Ф.И.О., дата рождения)

являющегося

(родителем, усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)

ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

(Ф.И.О., дата рождения ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

в список очередности граждан, имеющих в составе своей семьи детей-инвалидов, нуждающихся в ремонте помещений, в рамках реализации муниципальной программы городского Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886.

Состав семьи:

N п/п

Ф.И.О. членов семьи

Дата рождения

Степень родства

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения Департаментом опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать Департамент опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара об изменениях в составе сведений, представленных мной, не позднее 30 (тридцати) рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

К заявлению прилагаются:

1.

2.

3.

4.

5.

Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моих детей, в отношении которых мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством, в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложных сведений и документов, установленной действующим законодательством.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)