В ____________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от _________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ___________________

_____________________________________________,

(указывается полный адрес места жительства/

места пребывания)

документ, удостоверяющий личность,

______________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинским показаниям.

Право на санаторно-курортное лечение, предоставляемое в качестве иной меры социальной поддержки за счет средств федерального, областного или местного бюджетов, не имею. Не работаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Прошу уведомить о принятом решении о постановке на учет/об отказе в постановке на учет для обеспечения путевкой, о выдаче путевки/об отказе в выдаче путевки следующим способом:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________. (лично либо через организации почтовой связи)

Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие учреждению (далее - Оператор) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, сведения о трудовой деятельности, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), и иные сведения, содержащиеся в документах, необходимых для постановки на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинским показаниям.

Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях постановки на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных Оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

Срок действия согласия - 2 года.

К заявлению прилагаю:

1) ______________________________;

2) ______________________________;

3) ______________________________;

4) ______________________________;

5) ______________________________.

"____" _____________ 20 ____ года

______________/___________________________

(подпись)

(расшифровка)

Документы приняты:

Дата "___" __________ 20 ______ г. Подпись ______________________________

Зарегистрировано N _______________________________".