МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 марта 2023 года N 192
О внесении изменений в приказ министерства социального развития Оренбургской области от 21.07.2021 N 398
1. Внести в приказ министерства социального развития Оренбургской области от 21.07.2021 N 398 "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг" следующие изменения:
в пункте 3.1 приложений N 1 - 13 слова "по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг" заменить словами "по форме согласно приложению N 14 к настоящему приказу";
дополнить приказ новым приложением N 14 согласно приложению к настоящему приказу.
2. Приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.
Министр
социального развития
Оренбургской области
Е.А.СЛАДКОВА
Приложение
к приказу
министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30 марта 2023 г. N 192
Приложение N 14
к приказу
министерства
социального развития
Оренбургской области
от 21 июля 2021 г. N 398
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который предоставляется заявление)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_________________, __________________
(дата рождения, СНИЛС гражданина)
_____________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_____________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания) на территории
Российской Федерации)
_____________________________________
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
представителя, наименование
государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина)
_____________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя,
реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа
местного самоуправления,
общественного объединения)
Заявление
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные услуги) в
форме (формах) социального обслуживания
___________________________________________________________________________
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
и (или) социальное сопровождение (нужное подчеркнуть).
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных услугах):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются желаемые услуги и периодичность
их предоставления)
Нуждаюсь в социальном сопровождении:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются виды сопровождения)
В предоставлении социальных услуг (государственных услуг), социального
сопровождения (нужное подчеркнуть) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных услуг):
__________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ___________________
__________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие
сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
включения в реестр получателей социальных услуг:
__________________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (_______________) ____ ______________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)
