О модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (с изменениями на 3 апреля 2024 года)
Приложение N 3
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||
| ||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||
___.___._____ |
|
| ||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||
| ||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | |||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | |||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | |||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||
|
|
| ||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||
| ||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||
|
| |||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||
|
|
|
| |||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||
|
|
|
| |||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||
|
| |||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||
ДА | ДА | ДА | ||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||
|
| |||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||
|
|
| ___.___._____ | |||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||
| ||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | |||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | |||||
|
|
| |||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | |||||
|
|
| |||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | |||||
|
|
| |||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | ||||||
|
| ||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | |||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | ||||
____.____.________ | до ___.___._____ |
| |||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||
|
| ||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | |||||
|
| ||||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | |||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | ||||
____.____.________ | до ____.____.________ |
| |||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | |||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | ||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
|
|
| ||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
|
|
| |||||||
К ОРИЕНТАЦИИ |
|
|
| |||||||
К ОБЩЕНИЮ |
|
|
| |||||||
К ОБУЧЕНИЮ |
|
|
| |||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
|
|
| |||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
|
|
| |||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | ||||||||||
|
| |||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | ||||||||||
| ||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | |||||||
|
|
|
| |||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | |||||||
|
|
|
| |||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | ||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||
| ||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |