УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ | ДА | |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ | ДА | |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ | ДА | |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ | ДА | |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ | ДА | |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ | ДА | |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | ДА | |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН | ДА | |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | |||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | |||||||||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | |||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | |||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | |||||||||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||
ОТОПЛЕНИЕ | ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ | ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ | ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ | ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ | ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | |||||||||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | |||||||||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | |||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||||
ГАЗОВАЯ | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ | ДА | ДА | ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
ИНДУКЦИОННАЯ | ДА | ДА | ДА |
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ | ДА | ДА | ДА |
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | |||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | |||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ |
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ | ДА | ДА | ДА |
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ | ДА | ДА | ДА |
ТЕЛЕВИЗОР | ДА | ДА | ДА |
ПЫЛЕСОС | ДА | ДА | ДА |
ХОЛОДИЛЬНИК | ДА | ДА | ДА |
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ | ДА | ДА | ДА |
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА | ДА | ДА | ДА |
ЭЛЕКТРОПЛИТКА | ДА | ДА | ДА |
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК | ДА | ДА | ДА |
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | |||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ |
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ | ДА | ДА | ДА |
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ | ДА | ДА | ДА |
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) | ДА | ДА | ДА |
ШКАФ | ДА | ДА | ДА |
СТОЛ | ДА | ДА | ДА |
СТУЛ | ДА | ДА | ДА |
КОМПЬЮТЕР | ДА | ДА | ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) | ДА | ДА | ДА | ||
ДОСТУП К СЕТИ ИНТЕРНЕТ | ДА | ДА | ДА | ||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА | |||
ДА | ДА | ДА | |||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | |||
ДА | ДА | ДА | |||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | |||
ДА | ДА | ДА | |||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | |||
ДА | ДА | ДА | |||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | |||
ДА | ДА | ДА | |||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | |||
ДА | ДА | ДА | |||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | |||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | |||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | |||
ДА | ДА | ||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | |||
ДА |
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
ЛИТЕРА _____ N ______________ | ГОД __________ | БЛОК | ||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | ||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | |||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | |||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||
ИМЯ | ИМЯ | |||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
2.2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||
ИМЯ | ИМЯ | |||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | ||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | |||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||
ИМЯ | ИМЯ | |||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) |
ЛИТЕРА _____ N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |