О модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (с изменениями на 3 апреля 2024 года)
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
| |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
| |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
| |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
| |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
| |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
| |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | |||||||||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | |||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | |||||||||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||
ОТОПЛЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||||||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||||||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||||||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||||||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||||||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | |||||||||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | |||||||||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | |||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||||
ГАЗОВАЯ |
|
|
| ||||||||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
ИНДУКЦИОННАЯ |
|
|
|
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
|
|
|
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | |||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | |||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ |
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
|
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
|
ТЕЛЕВИЗОР |
|
|
|
ПЫЛЕСОС |
|
|
|
ХОЛОДИЛЬНИК |
|
|
|
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
|
|
|
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА |
|
|
|
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
|
|
|
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
|
|
|
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | |||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ |
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
|
|
|
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
|
|
|
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
|
|
|
ШКАФ |
|
|
|
СТОЛ |
|
|
|
СТУЛ |
|
|
|
КОМПЬЮТЕР |
|
|
|
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
|
|
| ||
ДОСТУП К СЕТИ ИНТЕРНЕТ |
|
|
| ||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА | |||
|
|
| |||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | |||
|
|
| |||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | |||
|
|
| |||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | |||
|
|
| |||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | |||
|
|
| |||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | |||
|
|
| |||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | |||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | |||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | |||
|
| ||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | |||
| |||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |
ЛИТЕРА _____ N ______________ | ГОД __________ | БЛОК | ||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | ||||
|
| |||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | |||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||
ИМЯ | ИМЯ | |||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
2.2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||
ИМЯ | ИМЯ | |||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | ||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | |||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||
ИМЯ | ИМЯ | |||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | |||
ЛИТЕРА _____ N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б |