О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 14 января 2021 года N 7 "Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, а также лицам, понесшим расходы в связи с погребением умерших реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Приморском крае"

Начальнику отделения (отдела) по

________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН")

от ______________________________

________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

СНИЛС _________________________

место рождения __________________

дата рождения ___________________

контактный телефон: ______________

электронный адрес: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи с:

рождением ребенка;

приобретением жизненно необходимых товаров или лекарств по рецептам врача;

выездом на лечение;

стихийным бедствием;

со смертью.

Дополнительно в случае наличия права на государственную социальную помощь прошу выдать мне как члену малоимущей семьи, одиноко проживающему гражданину (заполняется в случае необходимости получения дополнительных документов):

Уведомление для получения государственной социальной стипендии;

Справку о назначении государственной социальной помощи, предусмотренной малоимущим семьям (одиноко проживающим гражданам), среднедушевой доход которого ниже величины прожиточного минимума, установленной в Приморском крае, для получения льготной ставки технологического присоединения к электрическим сетям, предусмотренной Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004 N 861.

О себе (о своей семье) сообщаю следующие сведения:

1) состав семьи (заполняется в случае обращения малоимущей семьи):

N п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя (каждого члена семьи)

Число, месяц, год рождения

Родственные отношения (по отношению к заявителю)

1.

2.

3.

1.1) Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения вышеуказанных лиц к членам моей семьи (заполняется только в случае если не представлены свидетельства о браке и (или) разводе, рождении, смерти членов семьи) <1>:

--------------------------------

<1> - при указании сведений о супругах, в т.ч. бывших - указывается дата рождения, Ф.И.О., реквизиты актовой записи; о детях - указываются Ф.И.О., место рождения, дата рождения ребенка; об умерших членах семьи - Ф.И.О., дата рождения, место рождения).

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Место рождения

Реквизиты актовой записи (номер, дата, наименование органа ЗАГС)

2) Сведения о моих доходах и доходах каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления (заполняется в случае обращения малоимущей семьи):

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (рублей)

Источник получения дохода, период

1.

2.

3.

2.1) сведения о независящих причинах неосуществления трудовой деятельности, в том числе членами моей семьи (отметить соответствующие графы, в случае отсутствия доходов за последние три месяца у одного либо нескольких членов малоимущей семьи, достигших возраста 18 лет):

нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее 2-х месяцев (непрерывно);

окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо освобождение из мест лишения свободы в течение 3-х месяцев со дня соответственно окончания службы либо освобождения;

обучение членом семьи, не достигшим возраста 23 лет, по очной форме обучения в общеобразовательных организациях основного общего и среднего образования либо в профессиональных образовательных организациях и (или) образовательных организациях высшего образования, в том числе подача документов для поступления в профессиональные образовательные организации и (или) образовательные организации высшего образования по очной форме обучения после окончания обучения в общеобразовательных организациях;

смерть кормильца-супруга (при условии обращения за назначением государственной социальной помощи в течение месяца с даты смерти супруга);

наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы или в качестве безработного;

осуществление одним из родителей ухода за тремя и более детьми в возрасте от 0 до 14 лет;

осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, - при условии получения ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами";

осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы - при условии получения ежемесячной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы";

осуществление единственным родителем ухода за ребенком до 3-х лет.

3) сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности мне и членам моей семьи (заполняется в случае обращения малоимущей семьи):

N п/п

Наименование имущества

Место нахождения (для недвижимости)

Вид собственности

1.

2.

3.