признанных пострадавшими
от политических репрессий,
в Приморском крае",
утвержденному
приказом
министерства труда и
социальной политики
Приморского края
от 09.01.2023 N 26пр/1
Форма
Начальнику отделения (отдела) по ________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") от ______________________________ ________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) СНИЛС _________________________ место рождения __________________ дата рождения ___________________ контактный телефон: ______________ электронный адрес: _______________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | ||
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи с: | ||
рождением ребенка; | ||
приобретением жизненно необходимых товаров или лекарств по рецептам врача; | ||
выездом на лечение; | ||
стихийным бедствием; | ||
со смертью. | ||
Дополнительно в случае наличия права на государственную социальную помощь прошу выдать мне как члену малоимущей семьи, одиноко проживающему гражданину (заполняется в случае необходимости получения дополнительных документов): | ||
Уведомление для получения государственной социальной стипендии; | ||
Справку о назначении государственной социальной помощи, предусмотренной малоимущим семьям (одиноко проживающим гражданам), среднедушевой доход которого ниже величины прожиточного минимума, установленной в Приморском крае, для получения льготной ставки технологического присоединения к электрическим сетям, предусмотренной Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004 N 861. | ||
О себе (о своей семье) сообщаю следующие сведения: 1) состав семьи (заполняется в случае обращения малоимущей семьи): | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя (каждого члена семьи) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю) |
1. | |||
2. | |||
3. |
1.1) Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения вышеуказанных лиц к членам моей семьи (заполняется только в случае если не представлены свидетельства о браке и (или) разводе, рождении, смерти членов семьи) <1>: -------------------------------- <1> - при указании сведений о супругах, в т.ч. бывших - указывается дата рождения, Ф.И.О., реквизиты актовой записи; о детях - указываются Ф.И.О., место рождения, дата рождения ребенка; об умерших членах семьи - Ф.И.О., дата рождения, место рождения). |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Место рождения | Реквизиты актовой записи (номер, дата, наименование органа ЗАГС) |
2) Сведения о моих доходах и доходах каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления (заполняется в случае обращения малоимущей семьи): |
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (рублей) | Источник получения дохода, период |
1. | |||
2. | |||
3. |
2.1) сведения о независящих причинах неосуществления трудовой деятельности, в том числе членами моей семьи (отметить соответствующие графы, в случае отсутствия доходов за последние три месяца у одного либо нескольких членов малоимущей семьи, достигших возраста 18 лет): | |
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее 2-х месяцев (непрерывно); | |
окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо освобождение из мест лишения свободы в течение 3-х месяцев со дня соответственно окончания службы либо освобождения; | |
обучение членом семьи, не достигшим возраста 23 лет, по очной форме обучения в общеобразовательных организациях основного общего и среднего образования либо в профессиональных образовательных организациях и (или) образовательных организациях высшего образования, в том числе подача документов для поступления в профессиональные образовательные организации и (или) образовательные организации высшего образования по очной форме обучения после окончания обучения в общеобразовательных организациях; | |
смерть кормильца-супруга (при условии обращения за назначением государственной социальной помощи в течение месяца с даты смерти супруга); | |
наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы или в качестве безработного; | |
осуществление одним из родителей ухода за тремя и более детьми в возрасте от 0 до 14 лет; | |
осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, - при условии получения ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами"; | |
осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы - при условии получения ежемесячной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"; | |
осуществление единственным родителем ухода за ребенком до 3-х лет. | |
3) сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности мне и членам моей семьи (заполняется в случае обращения малоимущей семьи): | |
N п/п | Наименование имущества | Место нахождения (для недвижимости) | Вид собственности |
1. | |||
2. | |||
3. |
Подтверждаю, что государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" | |||||||
получаю; | не получаю. | ||||||
4) назначенную мне по данному заявлению государственную социальную помощь прошу перечислять (нужное указать): | |||||||
в кредитную организацию: | |||||||
(наименование кредитной организации) | |||||||
на лицевой счет <2>: | Банковская карта "Мир" | ||||||
(номер лицевого счета) | (номер банковской карты "Мир") | ||||||
в почтовое отделение: ___________________________________________________ (номер почтового отделения) | |||||||
-------------------------------- <2> - при наличии банковской карты "Мир" указываются обязательно номера лицевого счета и банковской карты "Мир", для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | |||||||
Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки в целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". | |||||||
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина | |||||||