О предоставлении единовременных выплат на обзаведение имуществом и социальных выплат на приобретение жилых помещений на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области (с изменениями на 4 апреля 2024 года)

В Департамент строительства и архитектуры Ивановской области

____________________________________________

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

дата рождения _______________________________,

зарегистрированной(ому) по месту пребывания/месту жительства по адресу: _________

____________________________________________,

номер телефона ______________________________,

адрес электронной почты ______________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия ________________ N ____________________,

выдан ______________________________________

(орган и дата выдачи)

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении нового государственного жилищного сертификата и отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить новый государственный жилищный сертификат в связи с тем, что ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать причину)

Отказываюсь от государственного жилищного сертификата N ____ от ___________, выданного ________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, выдавшего государственный жилищный сертификат)

в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации".

Сведения о лице, подающем заявление:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, электронная почта, число, месяц, год рождения)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя __________________________________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи заявителя: ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, (в случае изменения количества членов семьи))

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

__________________________________________________________________________

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

___________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

_______________

(подпись)

______________

(расшифровка)

"__" ________ 20__ года

(дата приема заявления)