О предоставлении единовременных выплат на обзаведение имуществом и социальных выплат на приобретение жилых помещений на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области (с изменениями на 4 апреля 2024 года)

В Департамент социальной защиты населения Ивановской области

от гражданина(ки)

________________________________________

________________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

_______________________________________,

     (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), фактического проживания)

телефон ________________________________,

адрес электронной почты _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области

Прошу предоставить мне единовременную выплату на обзаведение имуществом в размере 100000,00 (сто тысяч) рублей в рамках реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации на постоянное место жительства, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации".

Сведения о лице, подающем заявление:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Сведения о наличии у заявителя несовершеннолетних детей:

N п/п

ФИО

Дата рождения

1.

2.

3.

Адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации по месту пребывания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации по предыдущему месту жительства:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон заявителя ____________________________ e-mail _____________________

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на территории Российской Федерации, для перечисления единовременной выплаты на обзаведение имуществом:

Номер счета

Наименование банка:

__________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Документ, подтверждающий родство

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п

Наименование документов

Отметка о наличии

1.

Копии документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении для детей до 14 лет)

2.

Копии документов, удостоверяющих факт регистрации по месту жительства в г. Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи в любой период до 13 октября 2022 г., в том числе выданный компетентным органом Украины не позднее 13 октября 2022 г. либо компетентным органом Херсонской области, содержащий отметку о регистрации по месту жительства, выписка из домовой книги, карточка прописки, адресная справка, справка о регистрации по месту жительства, выданная к ID-карте, выписка из единого государственного демографического реестра о регистрации места жительства, справка о внесении сведений в этот реестр, документ, подтверждающий факт пребывания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, или недееспособного лица в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации (в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), находящихся в г. Херсоне или части Херсонской области, либо подтверждающий факт помещения лица, не достигшего возраста 18 лет, в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, находящееся в г. Херсоне или части Херсонской области, либо иной документ, содержащий указанные сведения

3.

Копии документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)

Объяснение гражданина (для подтверждения факта постоянного проживания в г. Херсоне или части Херсонской области, в случае если у такого гражданина документ, удостоверяющий факт его постоянного проживания на указанных территориях, отсутствует)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подтверждаю, что я и члены моей семьи покинули место постоянного проживания г. Херсоне/части Херсонской области и прибыли в экстренном порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Документы заявителя принял

__________________________

(должность лица, принявшего заявление)

__________________

(подпись)

______________________

(расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

Номер регистрации ____________

Дата регистрации "___" ___________ 20__ года