О предоставлении единовременных выплат на обзаведение имуществом и социальных выплат на приобретение жилых помещений на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном порядке на постоянное место жительства на территорию Ивановской области (с изменениями на 4 апреля 2024 года)

В Департамент строительства и архитектуры Ивановской области

____________________________________________

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

дата рождения _______________________________,

зарегистрированной(ому) по месту пребывания/месту жительства по адресу: _________

____________________________________________

____________________________________________,

номер телефона ______________________________,

адрес электронной почты ______________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия ________________ N ____________________,

выдан _______________________________________

(орган и дата выдачи)

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить государственный жилищный сертификат в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации".

Сведения о лице, подающем заявление: ______________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по адресу: ___________________________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

1) _____________________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) _____________________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) _____________________________________________________________________.

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

___________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

_______________

(подпись)

______________

(расшифровка)

"__" __________ 20__ года

(дата приема заявления)