В управление труда и социальной защиты населения _____________________ района от __________________________________ ____________________________________, (ФИО заявителя полностью) зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________ ____________________________________, (индекс, адрес места жительства, места пребывания) проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ (индекс, адрес места жительства, места пребывания) ____________________________________ (номер контактного телефона) | |||||
Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты | |||||
В соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" прошу назначить мне ежегодную денежную выплату. | |||||
1. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | |||||
Вид документа, удостоверяющего личность | Кем выдан | ||||
Серия и номер документа | Дата выдачи | ||||
2. Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"), Почетного донора Украины: | |||||
Вид удостоверения | Кем выдано | ||||
Номер удостоверения | Дата выдачи | ||||
3. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем) __________________________________________________________________________ 4. Сведения о законном представителе/доверенном лице (заполняется в случае представления заявления указанным лицом): | |||||
Фамилия, имя, отчество | |||||
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) | |||||
Наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи | |||||
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи | |||||
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю | |||||
"____" _______________ 20___ г. | __________________________________ (подпись законного представителя/доверенного лица, фамилия, инициалы) | ||||
5. Ежегодную денежную выплату прошу перечислять через (нужное отметить и заполнить): | ||
организацию почтовой связи ________________________________________; | ||
кредитную организацию | |||
Реквизиты: ________________________________________________________________, (наименование кредитной организации) БИК ____________________, ИНН _________________, КПП _____________________, N счета ___________________________________________________________________. | |||
6. Для назначения ежегодной денежной выплаты мною представлены следующие документы: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________________. 7. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении _______________________________________________________________________. (нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю) 8. Информирован(а), что в соответствии с действующим законодательством я обязан(а) не позднее чем в месячный срок сообщить уполномоченному органу об обстоятельствах, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты (в том числе об изменении места жительства (места пребывания, места фактического проживания)). 9. В соответствии со статьей Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде, в целях назначения ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". | |||
"___" ____________ 20___ г. | _______________________________________ (подпись заявителя, фамилия, инициалы) | ||
Заполняется специалистом: Заявление принято "____" ____________ 20___ г. Регистрационный N ______________ | |
Копии документов сверены с оригиналами | |
Специалист ___________________________ (подпись) | /__________________________________/ (расшифровка подписи) |
(линия отреза) | |
Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления | |
Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ и документы от _______________________ приняты (Ф.И.О. заявителя) | |
Регистрационный номер | Дата приема | Специалист, принявший заявление | |
__________ (подпись) | /__________________________/ (расшифровка подписи) | ||