_______________________________________ (руководителю органа местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым, избирательной комиссии, в которых заявитель замещал муниципальную должность) от гр. __________________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения _________________________ Адрес: _________________________________ Паспорт: номер _________ серия __________ Выдан: ________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
В соответствии с Законом Республики Крым от 23 ноября 2016 года N 302-ЗРК/2016 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших муниципальные должности в Республике Крым, и внесении изменения в статью 28 Закона Республики Крым "Об основах местного самоуправления в Республике Крым", нормативным правовым актом органа местного самоуправления об утверждении Порядка обращения за установлением ежемесячной доплаты к пенсии, перерасчетом ее размера лицам, замещавшим муниципальные должности в органе местного самоуправления, избирательной комиссии, от "___" __________ 20___ г. N________ прошу установить (пересчитать, приостановить, возобновить, прекратить) мне, замещавшему(ей) муниципальную должность __________________________________________________ __________________________________________________________________________, ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), которую получаю в ____________________________________________. | ||||
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | ||||
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в _________________________________________. При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты по линии другого ведомства, поступлении на государственную службу Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в орган местного самоуправления, избирательную комиссию, в которых назначена пенсия за выслугу лет. | ||||
"___" __________ 20___ г. | Подпись заявителя _____________________________ | |||
Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г. под N _____ | ||||
_____________________________________ (должность лица, принявшего заявление) | __________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) | ||
Дата передачи заявления и документов в Комиссию "___" __________ 20___ г. | ||||