О некоторых вопросах реализации на территории Республики Коми постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации" (с изменениями на 26 января 2024 года)

В Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

___________________________________

     (документ, удостоверяющий личность)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(место жительства (пребывания) в Республике Коми)

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить мне единовременную выплату на обзаведение имуществом (далее - единовременная выплата) в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации".

Я, являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетних

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________,

также прошу предоставить единовременную выплату на несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) <*>.

--------------------------------

<*> заполняется в том случае, если другой родитель (законный представитель) не заявлял о предоставлении единовременной выплаты на ребенка (детей).

Я и члены моей семьи являемся жителями г. Херсона (части Херсонской области), покинувшими место постоянного проживания, прибывшими в экстренном порядке на территорию Республики Коми и принявшими решение о выборе Республики Коми в качестве постоянного места жительства, постоянно проживавшие в г. Херсоне (части Херсонской области) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В целях получения единовременной выплаты сообщаю о себе и членах моей семьи следующие сведения:

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения

3. Адрес места пребывания

4. Документ, удостоверяющий личность

5. Телефон (адрес электронной почты)

6. СНИЛС

7. Дети

Ф.И.О.

Дата рождения

Свидетельство о рождении

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность (при наличии)

Ф.И.О.

СНИЛС

Дата рождения

Свидетельство о рождении

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность (при наличии)

Ф.И.О.

СНИЛС

Дата рождения

Свидетельство о рождении

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность (при наличии)

В подтверждение указанных сведений, а также факта постоянного проживания в г. Херсоне (части Херсонской области) прилагаю следующие документы:

документы, удостоверяющие личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении для детей до 14 лет);

документы, удостоверяющие факт регистрации по месту жительства в г. Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи в любой период до 13 октября 2022 г., в том числе выданные компетентным органом Украины не позднее 13 октября 2022 г. либо компетентным органом Херсонской области, содержащие отметку о регистрации по месту жительства, выписки из домовой книги, карточки прописки, адресные справки, справки о регистрации по месту жительства, выданные к ID-карте, выписки из единого государственного демографического реестра о регистрации места жительства, справки о внесении сведений в этот реестр, документы, подтверждающие факт пребывания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, или недееспособного лица в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации (в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), находящихся в г. Херсоне или части Херсонской области, либо подтверждающие факт помещения лица, не достигшего возраста 18 лет, в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, находящееся в г. Херсоне или части Херсонской области, либо иные документы, содержащие указанные сведения.

N п/п

Наименование документа и дата выдачи

Количество листов

Прошу перечислить единовременную выплату на счет:

наименование кредитной организации, в которой открыт счет

Подтверждаю, что:

1) прибыл(а) в Республику Коми на постоянное место жительства

_________________________________________________________________________;

(подпись)

2) указанную единовременную выплату в ином субъекте Российской Федерации ни я, ни мои дети (граждане, находящиеся под моей опекой/попечительством) ранее не получали

_________________________________________________________________________;

(подпись)

3) ознакомлен(а) с условиями предоставления единовременной выплаты

_________________________________________________________________________;

(подпись)

4) предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений

_________________________________________________________________________.

(подпись)

Уведомлен(а), что за достоверность и полноту представленных сведений и документов я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне единовременной выплаты, в том числе через автоматизированную информационную систему публично-правовой компании "Фонд развития территорий".

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует в течение 3 (трех) лет с момента подачи настоящего заявления или до письменного отзыва данного согласия.

О принятом решении прошу информировать меня __________________________ ________________________________________________________________________

(указать адрес электронной почты или адрес места жительства (пребывания) на территории Республики Коми)

"__" __________________ 20__ г.

дата

_______________

подпись

________________

Ф.И.О.

Заявление и документы принял:

______________________________

должность

_______________

подпись

________________

Ф.И.О.