О некоторых вопросах реализации на территории Республики Коми постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации" (с изменениями на 26 января 2024 года)

В Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Республики Коми

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

___________________________________

     (документ, удостоверяющий личность)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(место пребывания)

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата (далее - социальная выплата) в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации".

Я и члены моей семьи являемся жителями г. Херсона (части Херсонской области), покинувшими место постоянного проживания, прибывшими в экстренном порядке на территорию Республики Коми и принявшими решение о выборе Республики Коми в качестве постоянного места жительства.

До 13 октября 2022 года постоянно проживали по адресу:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

В целях получения социальной выплаты сообщаю о себе и членах моей семьи следующие сведения:

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения

3. Адрес места пребывания

4. Документ, удостоверяющий личность

5. Телефон (адрес электронной почты)

6. Супруг(а)

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес места пребывания

Свидетельство о заключении брака (о расторжении брака)

7. Дети

Ф.И.О.

Дата рождения

Свидетельство о рождении

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность (при наличии)

Ф.И.О.

Дата рождения

Свидетельство о рождении

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность (при наличии)

Ф.И.О.

Дата рождения

Свидетельство о рождении

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность (при наличии)

В подтверждение указанных сведений, а также факта постоянного проживания в г. Херсоне (части Херсонской области) прилагаю (в ниже приведенной таблице перечислить):

1) документы, удостоверяющие личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении для детей до 14 лет);

2) документы, удостоверяющие факт регистрации по месту жительства в г. Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи в любой период до 13 октября 2022 г., в том числе выданные компетентным органом Украины не позднее 13 октября 2022 г. либо компетентным органом Херсонской области, содержащие отметку о регистрации по месту жительства, выписки из домовой книги, карточки прописки, адресные справки, справки о регистрации по месту жительства, выданные к ID-карте, выписки из единого государственного демографического реестра о регистрации места жительства, справки о внесении сведений в этот реестр, документы, подтверждающие факт пребывания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, или недееспособного лица в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации (в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), находящихся в г. Херсоне или части Херсонской области, либо подтверждающие факт помещения лица, не достигшего возраста 18 лет, в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, находящееся в г. Херсоне или части Херсонской области, либо иные документы, содержащие указанные сведения.

N п/п

Наименование документа и дата выдачи

Количество листов

Прошу аннулировать ранее выданный государственный жилищный сертификат

__________________________________________________________________________

(реквизиты государственного жилищного сертификата)

в ___________________________________________________________________ <*>.

(наименование субъекта Российской Федерации)

--------------------------------

<*> заполняется в случае, если заявитель являлся получателем государственного жилищного сертификата в другом субъекте Российской Федерации

Уведомлен(а), что за достоверность и полноту представленных сведений и документов я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне единовременной выплаты, в том числе через автоматизированную информационную систему публично-правовой компании "Фонд развития территорий".

Подтверждаю, что прибыл в Республику Коми на постоянное место жительства.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует в течение 3 (трех) лет с момента подачи настоящего заявления или до письменного отзыва данного согласия.

"__" __________________ 20__ г.

дата

_______________

подпись

________________

Ф.И.О.

Заявление и документы принял:

______________________________

должность

_______________

подпись

________________

Ф.И.О.