ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 декабря 2022 года N 53-р
О внесении изменений в распоряжение от 08.02.2017 N 6-р
В приложение N 1 к распоряжению Департамента социального развития Тюменской области от 08.02.2017 N 6-р "Об утверждении порядка проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина, типового положения о комиссии по определению индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг" внести следующее изменение:
приложение N 15.3 изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.
Директор Департамента
Д.В.ГРАМОТИН
Приложение
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 23.12.2022 N 53-р
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе,
при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода
за указанными гражданами"
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________
__________________________________________________________________________,
наименование организации социального обслуживания, в которой гражданину
предоставляются социальные услуги в стационарной форме социального
обслуживания:
__________________________________________________________________________,
Прошу оказать срочную социальную услугу "Сопровождение граждан,
нуждающихся в постороннем уходе, при госпитализации в медицинские
организации в целях осуществления ухода за указанными гражданами" в
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на основании заключения медицинской организации от ___________________
заявление действует с даты подписания в течение периода госпитализации
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных": ___________________________.
(согласен / не согласен)
"___" _______________ 20___ г. _____________ ______________________________
дата подпись расшифровка подписи заявителя
