В _____________________________________

                                         (орган местного самоуправления

                                          муниципального округа, город

                                          Салехард/департамент по делам

                                      коренных малочисленных народов Севера

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                    от ___________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    ______________________________________,

                                    тел.: ________________________________,

                                    адрес электронной почты: ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В   соответствии   с   постановлением   Правительства   Ямало-Ненецкого

автономного округа от 26 сентября 2012 года N 826-П "Об оказании социальной

поддержки   лицам   из   числа  коренных  малочисленных  народов  Севера  в

Ямало-Ненецком  автономном  округе"  прошу  возместить расходы на получение

первого  высшего  образования  (по  заочной  форме обучения) за 20___/20___

учебный год:

наименование образовательной организации высшего образования (далее - вуз):

__________________________________________________________________________;

адрес вуза: ______________________________________________________________;

            (номер дома, наименование улицы, наименование города, почтовый

                                    индекс)

контакты вуза: тел. ______________, адрес электронной почты: _____________;

год поступления: _______________________, год выпуска: ___________________;

направление/специальность _________________; форма обучения: _____________;

номер группы: ____________________________________________________________;

дата окончания промежуточной или итоговой аттестации: ____________________;

стоимость обучения: в год _____________ руб., за семестр: ____________ руб.

    Об  ответственности  за  подачу  документов, содержащих заведомо ложные

сведения, извещен(а).

    Информацию   о   результате  рассмотрения  заявления  прошу  направлять

посредством (отметить один из вариантов):

   письмом по адресу ______________________________

                           (указать почтовый адрес)

   вручить мне лично или представителю

   на адрес электронной почты __________________________________

                                  (указать адрес электронной почты)

   в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

    Прилагаются следующие документы:

    Приложение: на _____ л. в 1 экз.

___________________          ___________________              _____________

(число, месяц, год)          (подпись заявителя)                (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

               (заполняется на оборотной стороне заявления)

                                   В ______________________________________

                                         (орган местного самоуправления

                                          муниципального округа, город

                                     Салехард/департамент по делам коренных

                                          малочисленных народов Севера

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                   от _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

в  соответствии  с  пунктом  4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных", паспорт: серия ____ номер ________,

кем и когда выдан ____________________________________________________, код

подразделения  _______,  зарегистрированный по адресу: _________________, в

целях  оказания  социальной поддержки лицам из числа коренных малочисленных

народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе свободно, своей волей и в

своем    интересе    даю   согласие _______________________________________

__________________________________________________________________________,

    (указать орган местного самоуправления муниципального округа, город

   Салехард, департамент по делам коренных малочисленных народов Севера

                    Ямало-Ненецкого автономного округа)

расположенный по адресу: _________________________________________________,

на   обработку   (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без

использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)   моих

персональных  данных,  разрешенных  для  распространения  (фамилии,  имени,

отчества,  года,  месяца, даты рождения, пола, сведений о месте жительства,

месте   пребывания,   номера   телефона),  иных  сведений,  предоставляемых

(запрашиваемых)  для  оказания социальной поддержки лицам из числа коренных

малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе.

    Обработка  персональных  данных  осуществляется с применением следующих

основных   способов   (но   не  ограничиваясь  ими):  хранение,  запись  на

электронные носители и их хранение, составление перечней.

    Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются

действия   (операции)   с  персональными  данными,  указанные  в  статье  3

Федерального  закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

а  конфиденциальность  персональных  данных соблюдается в рамках исполнения

законодательства Российской Федерации.

    Согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

    Отзыв  согласия  осуществляется  на  основании  заявления  в письменной

форме.  Отзыв  согласия влечет отказ от оказания социальной поддержки лицам

из  числа коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном

округе.

    Все   вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно  и  подтверждается

собственноручной подписью.

_______              ___________________            ____________________

 (дата)                   (подпись)                       (Ф.И.О.)".