Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
Регистрационный N ____________________ лицензии от "____" _______ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния, присоединения
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* с изменением имени, фамилии и отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя*