Регистрационный номер: ________________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1 | Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ | |
4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
Данные документа, о постановке заявителя на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ | |
5 | Номер телефона и адрес электронной почты | |
6 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | Реквизиты документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
7 | Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению N 1) | |
8 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
9 | Сведения о технических средствах, оборудовании и технической документации: сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
10 | Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
11 | Сведения о наличии работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) | |
Сведения о внесении информации об организации в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) единой системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения | дата регистрации МО в ФРМО | |
Сведения о внесении информации о медицинских работниках организации в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) единой системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения | дата внесения сведений о работниках МО в ФРМР Ф.И.О. работников МО, значащихся в ФРМР по заявленным видам работ (услуг) | |
12 | Способ информирования по вопросам лицензирования | <*> __ в форме электронного документа. |
13 | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <*> ___ Выписка из реестра не требуется <*> ___ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы) |
14 | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | <*> ___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
115 | Способ получения копии описи | <*> ___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> ___ На электронный адрес заявителя |
________________
* - нужное указать (подчеркнуть).
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. (при наличии) | ||||
_____ ____________ 20___ | ||||