Действующий

Об отдельных вопросах развития ранней помощи в Хабаровском крае



Приложение
к Перечню
услуг ранней помощи, оказываемых
в Хабаровском крае детям от рождения до 3 лет
     (независимо от наличия инвалидности),
имеющим ограничения жизнедеятельности
либо ограниченные возможности здоровья
с риском развития ограничений
жизнедеятельности, и их семьям


Форма


            Направление ребенка в организацию, предоставляющую

                  услуги ранней помощи в Хабаровском крае


   штамп

организации


                                НАПРАВЛЕНИЕ


N ________                                     от "____" _________ 20___ г.


    Ребенок ______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения "_____" __________ 20____ г., полных _____ лет _____ месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи:

__________________________________________________________________________.

                        (наименование организации)

Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Получено  согласие родителей (законных представителей) ребенка на получение

услуг ранней помощи.


Родитель (законный представитель)  _________   ____________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)


Специалист                         _________   ____________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)


место печати организации               Дата выдачи "___" _________ 20 __ г.

___________________________________________________________________________