Форма
Направление ребенка в организацию, предоставляющую
услуги ранней помощи в Хабаровском крае
штамп
организации
НАПРАВЛЕНИЕ
N ________ от "____" _________ 20___ г.
Ребенок ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения "_____" __________ 20____ г., полных _____ лет _____ месяцев,
направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи:
__________________________________________________________________________.
(наименование организации)
Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Получено согласие родителей (законных представителей) ребенка на получение
услуг ранней помощи.
Родитель (законный представитель) _________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Специалист _________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
место печати организации Дата выдачи "___" _________ 20 __ г.
___________________________________________________________________________