РАСПИСКА N ________
о выдаче направления на ребенка __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии)
в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи
Родитель (законный представитель) _________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Специалист _________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Дата выдачи "___" __________ 20___ г.