Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | ||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
проживающего(-ей) по адресу: | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
паспорт серия | N | |||||||||||||||
выдан: | ||||||||||||||||
" | " | |||||||||||||||
телефон | ||||||||||||||||
e-mail: | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке ребенка-инвалида на очередь для получения путевки в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара | ||||||||||||||||
Прошу поставить моего ребенка | ||||||||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||||||||
на очередь для получения путевки в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара, в рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886. | ||||||||||||||||
Свидетельство о рождении (паспортные данные) ребенка: серия | ||||||||||||||||
N | , | кем и когда выдан | ||||||||||||||
Ребенок зарегистрирован по адресу: | ||||||||||||||||
(полный адрес регистрации ребенка) | ||||||||||||||||
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения Департаментом опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать Департамент опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара об изменениях в составе сведений, представленных мной, не позднее 30 (тридцати) рабочих дней со дня возникновения таких изменений. | ||||||||||||||||
К заявлению прилагаются: | ||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||
Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моего ребенка, в отношении которого мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством, в течение срока действия мер социальной поддержки. С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложных сведений и документов, установленной действующим законодательством. | ||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||