Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | |||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
проживающего(-ей) по адресу: | |||||||||||||
, | |||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||
паспорт серия | N | ||||||||||||
выдан: | |||||||||||||
" | " | ||||||||||||
телефон | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки детям-инвалидам, нуждающимся в сопровождении, в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара | |||||||||||||
В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить путевку в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара, моему ребенку: | |||||||||||||
(Ф.И.О. полностью, дата рождения) | |||||||||||||
С условиями получения и использования путевки ознакомлен(-а) и обязуюсь их выполнять. Согласен(а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моего ребенка, в отношении которого мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством. | |||||||||||||
К заявлению прилагаются: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
4. | |||||||||||||
5. | |||||||||||||
/ | / | ||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||||||