(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 27.12.2022 N 483)
Начальнику Управления труда и социальной защиты населения ________________________________ района города Севастополя | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет | ||
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет. | ||
1. Сведения о заявителе | ||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) паспортные данные заявителя: серия __________ номер _________________________, дата выдачи ___________________, кем выдан _________________________________, код подразделения ОВД __________, гражданство ______________________________, дата рождения __________________, место рождения ___________________________, СНИЛС _____________________, контактный телефон 8 (_____) __________________, ИНН ___________________, адрес электронной почты ___________________________. Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________________________. | ||
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1> | _________________________________________ (номер актовой записи) _________________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2> | ________________________________________ (номер актовой записи) _________________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3> | _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ | |
Дополнительные сведения | ||
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
2. Сведения о супруге заявителя (при наличии) | ||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) паспортные данные заявителя: серия __________ номер _________________________, дата выдачи ____________________, кем выдан ________________________________, код подразделения ОВД __________, гражданство ______________________________, дата рождения __________________, место рождения ___________________________, СНИЛС _____________________, контактный телефон 8 (_____) __________________, ИНН _________________, адрес электронной почты _____________________________. Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | ||
Дополнительные сведения | ||
Отбывал (отбывала) наказание местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Является гражданином, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
3. Сведения о доверенном лице | ||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) паспортные данные заявителя: серия __________ номер _________________________, дата выдачи ____________________, кем выдан ________________________________, код подразделения ОВД __________, гражданство ______________________________, дата рождения _________________, место рождения ____________________________, СНИЛС _____________________, контактный телефон 8 (_____) __________________, ИНН _________________, адрес электронной почты _____________________________. Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) | ||
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: | ||
ФИО (при наличии) | Дата рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | СНИЛС | Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. | ||||
10. |
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю | __________________ (подпись) | ||
Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: | |||
Наименование кредитной организации | ___________________________________________ | ||
БИК кредитной организации | ___________________________________________ | ||
ИНН кредитной организации | ___________________________________________ | ||
КПП кредитной организации | ___________________________________________ | ||
Номер счета заявителя | ___________________________________________ | ||
Почтовое отделение связи: | ___________________________________________ | ||
Мне разъяснено, что государственная услуга назначается в течение 15 рабочих дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами. Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи и т.д. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят. Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги, обязуюсь сообщить в месячный срок. Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную услугу и его размер, известив меня о принятом решении. | |||
Дата "___" ___________ 20____ г. Подпись заявителя _______________ | |||
Подпись специалиста, принявшего документы | _______________________________ (расшифровка подписи) | ||
-------------------------------- <1> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". <2> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)". <3> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу. | |||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Расписка-уведомление | |||
Запрос и документы гр. ______________________________________________________ | |||
Регистрационный номер запроса _____________________________________________ | |||
Перечень документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги, обязуюсь сообщить в месячный срок. Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную услугу и его размер, известив меня о принятом решении. | |
Дата "___" ___________ 20____ г. Подпись заявителя _______________ | |
Подпись специалиста, принявшего документы | _________________________________ (расшифровка подписи) |
1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ |
N п/п | Виды дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. Заработная плата | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1.1. | Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ) | |||
2. Выплаты военнослужащим | ||||
2.1. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы | |||
3. Социальные выплаты | ||||
3.1. | Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | |||
3.2. | Пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации | |||
3.3. | Стипендии обучающимся, студентам, а также о размерах компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |||
3.4. | Выплаты безработным гражданам | |||
3.5. | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |||
4. Другие выплаты | ||||
4.1. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | |||
4.2. | Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации | |||
4.3. | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой | |||
4.4. | Алименты, получаемые членами семьи | |||
4.5. | Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" | |||
4.6. | Дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации | |||
4.7. | Проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях | |||
4.8. | Иные доходы (указать вид дохода) | |||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ____________________________ руб., удерживаемые по __________________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания) |
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Дата "___" _________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________________ |