______________________________________________ (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг <5>)), ______________________________________________ в который предоставляется заявление) от ___________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||
________________________, (дата рождения гражданина) | __________________, (СНИЛС гражданина) | |||
_____________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) _____________________________________________, на территории Российской Федерации) _____________________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от <1> ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, ______________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия ______________________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего ______________________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||
Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) | ||||
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) в форме (формах) социального обслуживания, оказываемые _________________________________________________________________________, (указывается форма (формы) социального обслуживания) _________________________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг <5>)) Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах <5>): _________________________________________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) _________________________________________________________________________. и периодичность их представления) В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам <2>: _________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить _________________________________________________________________________. условия жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: ______________________________________. (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) <3>: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере <5>): __________________________________. (согласен/не согласен) | ||||
________________ (подпись) | (____________________) (Ф.И.О.) | "____"___________________ г. (дата заполнения заявления) | ||
-------------------------------- <1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. <2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". <3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". <4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038. <5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499). | ||||