УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации
муниципального образования
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты
заявителем имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к
чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании _____________________________ в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости.
(дата)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании _____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)