Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)
Председатель комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель _________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)