Приложение N 21
к приказу
Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513
(в редакции приказа
Минздрава РТ
от 21 сентября 2021 г. N 2034)
Диспансерная карта при постановке на учет больного ВИЧ-инфекцией
Дата осмотра ________________ ВП/ВУ ____________________
Оформлено Информированное добровольное согласие на проведение медицинского
наблюдения и лабораторного обследования, на обработку персональных данных:
да/нет ____________________________________________________________________
Тестирование на ВИЧ: дата первого положительного теста на ВИЧ ____, причина
проведения тестирования ___________________________________________________
Последний отрицательный тест на ВИЧ _______________________________________
Эпидемиологический анамнез: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:
ВИЧ-ассоциированные заболевания отрицает: да/нет __________________________
___________________________________________________________________________
туберкулез отрицает: да/нет _______________________________________________
___________________________________________________________________________
вирусные гепатиты В, С, Д отрицает: да/нет ________________________________
___________________________________________________________________________
ПВТ _______________________________________________________________________
заболевания, передающиеся половым путем отрицает: да/нет __________________
другие ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирургические вмешательства: ______________________________________________
___________________________________________________________________________