Комитет промышленной политики,
торговли и топливно-энергетического
комплекса Волгоградской области
Дата _______________ Регистрационный номер ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
на продление срока действия лицензии N __________________________
на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания)
Полное наименование юридического лица и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности __________________________________________________________
(розничная продажа алкогольной продукции/розничная продажа алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания)
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП юридического лица _________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Адрес электронной почты юридического лица _________________________________
просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции (розничной продажи алкогольной продукции при оказании
услуг общественного питания) в территориально обособленных подразделениях,
согласно Приложению, на "______" год(а) (лет).
Документ об оплате государственной пошлины за продление лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, дата)