На бланке заявителя, с указанием полного официального наименования, организационно-правовой формы и места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Министру природных ресурсов и экологии Иркутской области

от _______________________________

ЗАЯВКА

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ РАЗВЕДКИ И ДОБЫЧИ ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ПО СТРОИТЕЛЬСТВУ, РЕКОНСТРУКЦИИ И КАПИТАЛЬНОМУ РЕМОНТУ ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ ЮРИДИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, С КОТОРЫМИ СУБЪЕКТОМ ЕСТЕСТВЕННОЙ МОНОПОЛИИ В ОБЛАСТИ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА ЗАКЛЮЧЕНЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫЕ ДОГОВОРЫ НА ВЫПОЛНЕНИЕ УКАЗАННЫХ РАБОТ

Заявитель _________________________________________________________________

(Ф.И.О., полное официальное наименование)

__________________________________________________________________________

просит согласно подпункту "к" пункта 2 Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения без проведения аукциона предоставить право пользования участком недр местного значения для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, осуществляемых юридическими лицами, с которыми субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта заключены гражданско-правовые договоры на выполнение указанных работ.

Название местоположения общераспространенных полезных ископаемых с указанием запасов общераспространенных полезных ископаемых на участке недр

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Местоположение участка недр ________________________________________________

(муниципальное образование, географические координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь участка недр)

Номер, дата гражданско-правового договора на выполнение работ по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, заключенного субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта с юридическими лицами, осуществляющими указанные работы

__________________________________________________________________________

характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр

__________________________________________________________________________

(адрес, площадь земельного участка, указание на основание возникновения прав пользования земельным участком)

__________________________________________________________________________

Сведения о собственнике земельного участка ___________________________________

Назначение использования общераспространенных полезных ископаемых __________

__________________________________________________________________________

Срок эксплуатации участка недр ______________________________________________

Планируемый объем добычи, куб. м/сут. _______________________________________

ОГРН Заявителя ____________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон (факс) ___________________, электронный адрес ________________________

N п/п

Приложения

Количество листов

1

Копия документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов представителем Заявителя)

2

Учредительные документы (за исключением случая, если Заявитель действует на основании типового устава, утвержденного в установленном законодательством порядке), свидетельство о государственной регистрации юридического лица или выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица, выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя, выданные не позднее чем за три месяца до даты подачи заявки

3

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе

4

Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов и иных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

5

Пофамильный перечень инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) с указанием должностей в соответствии со штатным расписанием, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр

6

Копии дипломов, подтверждающих квалификацию инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации)

7

Сведения о лицензиях Заявителя или привлекаемых им подрядных организаций (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) на отдельные виды деятельности, связанные с пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии)

8

Копия бухгалтерского баланса Заявителя (с приложением всех обязательных форм) за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии

9

Справка из банковского учреждения об остатке денежных средств на счетах Заявителя, полученная не ранее чем за месяц до даты регистрации данной заявки в министерстве природных ресурсов и экологии Иркутской области, или справка банковского учреждения о движении денежных средств по счетам Заявителя в течение месяца, предшествующего регистрации данной заявки в министерстве природных ресурсов и экологии Иркутской области

10

Доказательства принадлежности Заявителю технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств), либо копии подрядных договоров на проведение соответствующих работ, связанных с пользованием недрами, с приложением доказательств принадлежности подрядчику технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр, в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения работ на участке недр подрядные организации (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств)

11

Обзорная карта участка недр масштаба от 1:100000 до 1:200000 на топографической основе, содержащая населенные пункты, дорожную сеть, озера и реки, формата A4

12

Схема расположения участка недр масштаба от 1:10000 до 1:100000 на топографической основе с контуром участка недр в виде многоугольника, позволяющей однозначно определить его местоположение, с условными обозначениями и с указанием географических координат угловых точек участка недр или водозаборных скважин (градусы, минуты, секунды) в системах географических координат 2011 года (ГСК-2011) и WGS84 формата A4

13

Сведения о собственнике земельного участка, в границах которого находится участок недр (реквизиты правоустанавливающих документов, кадастровые номера земельных участков, сведения о лесничествах, участковых лесничествах, участках (урочищах) с указанием номеров кварталов для участков недр, расположенных на землях лесного фонда)

14

Согласие правообладателя земельного участка, на территории которого расположен заявленный участок недр, о возможности использования земельного участка с заявленной целью, если Заявитель не обладает правами на земельный участок, в границах которого расположен заявленный участок недр

15

Гражданско-правовые договоры на выполнение работ по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, заключенные субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта с юридическими лицами, выполняющими указанные работы

____________________________________

Должность уполномоченного лица Заявителя

__________

(подпись)

____________________

(Ф.И.О.)

М.П.

_____________________

(дата)