Об административном регламенте государственного автономного стационарного учреждения Астраханской области "Центр социальной адаптации", государственного автономного учреждения Астраханской области "Многопрофильный социальный центр "Содействие", государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов, центров социальной поддержки населения районов города Астрахани, центра социальной поддержки населения закрытого административно-территориального образования Знаменск, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области, предоставления государственной услуги "Оказание (предоставление) государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации"

                          (Форма заявления о предоставлении государственной

                          услуги,  в  части  результата,   предусмотренного

                          подпунктом 2.3.1,  2.3.2,  2.3.3,  2.3.8,  2.3.9,

                          2.3.10,   2.3.11   подраздела   2.3   раздела   2

                          административного регламента)

                          В _______________________________________________

                          _________________________________________________

                          от ______________________________________________

                          _________________________________________________

                          (Ф.И.О.)   (фамилия   заявителя,   которая   была

                                            при рождении)

                          документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                          (законного представителя) _______________________

                          серия ___________ N ___________________ документа

                          выдан ___________________________________________

                          _________________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                          Гражданство _____________________________________

                          СНИЛС ___________________________________________

                          Дата и место рождения: __________________________

                          _________________________________________________

                          адрес места жительства: _________________________

                          _________________________________________________

                          адрес места пребывания (фактического проживания):

                          _________________________________________________

                          телефон (адрес электронной почты)

                          _________________________________________________

                          действующий в интересах _________________________

                                             (Ф.И.О., дата, место рождения)