Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения области | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | ||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего | ||||||||||
полномочия представителя заявителя) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Прошу предоставить | (далее - заявитель), | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
проживающей(ему) по адресу: | , | |||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||||||
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): | ||||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||||
телефоны: раб. | , | дом. | , | |||||||
паспорт | ||||||||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
единовременную материальную помощь, так как заявитель (его семья) находится в трудной жизненной ситуации, связанной с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшей в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые заявитель (его семья) не может преодолеть самостоятельно |
(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму помощи) |
Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход семьи заявителя, состоящей из ________ человек, составил __________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей. (доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи") |
N п/п | Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения |
В собственности заявителя имеется имущество | |||
(указывается имущество, находящееся | |||
. | |||
в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое) | |||
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 | |||
(заявитель получает, не получает) | |||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления единовременной материальной помощи, сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи: | |||
Перечень данных | Данные | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | ||
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | ||
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | ||
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | ||
применяемый налоговый режим | ||
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения) | ||
Если не представлены копия трудовой книжки или другого документа, содержащего сведения о последнем месте работы (службы), и отсутствовали доходы в течение трех месяцев, предшествующих месяцу обращения за предоставлением единовременной материальной помощи | ||
Дата прекращения трудовых отношений (службы) | ||
Если для подтверждения трудной жизненной ситуации необходимы сведения медицинской организации | ||
Наименование медицинской организации, Ф.И.О. заявителя или члена его семьи, в отношении которого для подтверждения трудной жизненной ситуации запрашиваются сведения в медицинской организации | ||
Выплату прошу произвести через: | ||||||
1) | организацию федеральной почтовой связи | ; | ||||
2) | , | счет N | . | |||
(указать наименование кредитной организации) | ||||||
"__"____________ 20__ г. | ||||||
(подпись представителя заявителя) | ||||||
Документы приняты "__"____________ 20__ г. | ||||||
(подпись специалиста, принявшего заявление) | ||||||