Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающая(ий) по адресу: | , | ||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||||||
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): | |||||||||
, | |||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания) | |||||||||
телефоны: раб. | , | дом. | , | ||||||
документ удостоверяющий личность заявителя: | |||||||||
наименование документа | серия | ||
номер | дата выдачи | ||
кем выдан | дата рождения |
прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь в связи | ||
с трудной жизненной ситуацией | ||
, | ||
(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму помощи) | ||
Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи, состоящей из ____ человек, составил ___________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ___________ тыс. рублей. (доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи") | ||
N п/п | Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения |
В собственности имею имущество | |||
(указывается имущество, находящееся в собственности заявителя и его семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое) | |||
. | |||
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 | |||
. | |||
(получаю, не получаю) | |||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления единовременной материальной помощи, сообщаю следующие данные: | |||
Перечень данных | Данные |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
применяемый налоговый режим | |
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения) | |
если не представлена копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при обращении за предоставлением единовременной материальной помощи на частичную оплату произведенных расходов в связи с самостоятельным обеспечением выполнения кадастровых работ) | |
наименование уполномоченного органа, принявшего решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка | |
Если не представлены копия трудовой книжки или другого документа, содержащего сведения о последнем месте работы (службы), и отсутствовали доходы в течение трех месяцев, предшествующих месяцу обращения за предоставлением единовременной материальной помощи | |
Дата прекращения трудовых отношений (службы) | |
Если для подтверждения трудной жизненной ситуации необходимы сведения медицинской организации | |
Наименование медицинской организации, Ф.И.О. заявителя или члена его семьи, в отношении которого для подтверждения трудной жизненной ситуации запрашиваются сведения в медицинской организации | |
Согласен на предоставление медицинской организацией следующих сведений, необходимых для подтверждения трудной жизненной ситуации: 1. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________(указать наименование медицинской организации и сведения, в отношении которых дается согласие) __________________________________________________________________________(подпись заявителя или члена его семьи) 2. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________(указать наименование медицинской организации и сведения, в отношении которых дается согласие) __________________________________________________________________________ (подпись заявителя или члена его семьи) 3. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________(указать наименование медицинской организации и сведения, в отношении которых дается согласие) ____________________________________ (подпись заявителя или члена его семьи) | |
Выплату прошу произвести через: | ||||||
1) | организацию федеральной почтовой связи | ; | ||||
2) | , | счет N | . | |||
(указать наименование кредитной организации) | ||||||
"__"____________ 20__ г. | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
Документы приняты "__"____________ 20__ г. | ||||||
(подпись специалиста, принявшего заявление) | ||||||