Департамент транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя от __________________________________ (наименование заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение субсидий на возмещение части затрат юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям, реализующим инвестиционные проекты по строительству объектов зарядной инфраструктуры, в связи с ранее осуществленными получателями средств инвестициями на закупку оборудования объектов зарядной инфраструктуры и технологическое присоединение объектов зарядной инфраструктуры к электрическим сетям | ||||
Сведения о юридическом лице: 1) организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование юридического лица: ________________________________________________________; 2) местонахождение юридического лица: ____________________________________; 3) ИНН/КПП: ____________________________________________________________; 4) адрес электронной почты: ______________________________________________; (для осуществления официальной переписки, направления решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи) 5) наименование банка: ___________________________________________________; 6) N р/счета в банке: ______________________________________________________. В соответствии с Порядком предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям, реализующим инвестиционные проекты по строительству объектов зарядной инфраструктуры для электромобилей на территории города Севастополя, утвержденным постановлением Правительства Севастополя от 12.08.2022 N 335-ПП (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, реализующим инвестиционные проекты по строительству объектов зарядной инфраструктуры для электромобилей на территории города Севастополя, в связи с ранее осуществленными получателями средств инвестициями на закупку оборудования объектов зарядной инфраструктуры и технологическое присоединение объектов зарядной инфраструктуры к электрическим сетям. К заявлению прилагаю документы, перечень которых установлен Порядком. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден. Все условия, необходимые для предоставления субсидий, выполнены, что подтверждается описью документов. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, в том числе о подаваемом заявлении на получение субсидий, и иной информации, связанной с отбором на получение субсидий. | ||||
"___" ____________ 20___ г. | ____________________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О.) | ||
Даю согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных (для участников отбора - физических лиц). Я, _____________________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________ _________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, паспорт: серия ________________ номер ______________________________________, выдан "____" _________________ г. ___________________________________________ _________________________________________________________________________, в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) паспорт: серия ______________ номер ________________________________________, (вид основного документа, удостоверяющего личность) выдан "___" ______________________ г. _______________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________, действующего(ей) от имени субъекта персональных данных на основании __________________________________________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя (далее - оператор), зарегистрированного по адресу: г. Севастополь, ул. Пушкина, д. 2, на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной формах, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любой информации, относящейся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)): - фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); - число, месяц, год рождения; - сведения о гражданстве; - вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; - номер контактного телефона или сведения о других способах связи; - идентификационный номер налогоплательщика; - иные персональные данные, содержащиеся в иных документах, в рамках поданного заявления на получение субсидий. Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в целях осуществления оператором функции по предоставлению субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям, реализующим инвестиционные проекты по строительству объектов зарядной инфраструктуры для электромобилей на территории города Севастополя, за счет средств бюджета города Севастополя на возмещение части затрат юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям, реализующим инвестиционные проекты по строительству объектов зарядной инфраструктуры для электромобилей на территории города Севастополя, в рамках реализации государственной программы города Севастополя "Развитие транспорта и дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя", утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 27.01.2022 N 28-ПП. Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляются лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||||
____________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) | |||
Уведомлен о том, что в случае установления фактов нарушения условий и Порядка, а также в случае недостижения значений результатов предоставления субсидии и характеристик, выявленного по фактам проверок Главным распорядителем и органами государственного финансового контроля, обязан возвратить полученную субсидию в доход бюджета города Севастополя в течение 20 рабочих дней с даты получения от Главного распорядителя уведомления о возврате субсидий. Приложение: документы согласно описи на ______ л. в ______ экз. | ||||
Руководитель организации - участника отбора | ||||
"____" __________ 20___ г. | ____________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) | ||
Бухгалтер организации - участника отбора (при наличии) | ||||
"____" __________ 20___ г. | ____________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) | ||
М.П. | ||||
"____" __________ 20___ г. | ||||